海医保执罚决字〔2021〕第004号

当事人：宁波海曙千口百惠口腔门诊部。地址：宁波市海曙区古林镇联丰中路271、273、275、277号；营业执照统一社会信用代码：91330212316926053L；负责人：吴波；居民身份证号码：342622********0297；性别：男；民族：汉族；联系电话：137****5497。

2021年10月12日，执法人员李智渊（执法证号0201792020090587）、高敏（执法证号0201792020090593）在对当事人进行检查时发现，当事人存在冒用医保医师张玉涛账号上传医保结算数据的违法、违规行为。当事人的行为涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条，执法人员经局领导批准后予以立案调查。

现查明，当事人于2021年6月18日至2021年6月28日期间因冒用医保医师账号上传医保结算数据造成的医疗保障基金损失共计人民币28697.77元。

上述事实主要证据如下：

1、现场稽核检查记录；

2、现场录像；

3、调查（询问）笔录；

4、视频监控；

5、医保结算数据；

6、与张玉涛联系时的电话录音。

根据以上查明的事实，本局于2021年11月25日向当事人送达了《行政处罚告知书》（海医保执罚告字〔2021〕第004号），告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据及内容，并告知当事人依法享有的权；利。当事人表示放弃陈述、申辩及要求听证的权力。本局认为，当事人冒用医保医师账号上传医保结算数据的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条：定点医药机构应当及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据。

现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条（七）规定：定点医药机构存在造成医疗保障基金损失的其他违法行为，责令退回相关违规费用，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。鉴于我局未发现当事人具有《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十六条及《宁波市行政处罚自由裁量权行使规则》第十二条规定的从重处罚的情形，现根据规定，本局决定对当事人作出如下行政处罚：

1、责令退回损失的医疗保障基金计人民币贰万捌仟陆佰玖拾柒元柒角柒分（¥28697.77）；

2、处以损失医疗保障基金1倍的罚款计人民币贰万捌仟陆佰玖拾柒元柒角柒分（¥28697.77）。

上述罚款，当事人应当自收到本处罚决定书之日起15日内（末日为节假日顺延），将罚款缴至“宁波市海曙区财政局非税资金专户”，具体缴纳情况详见《非税收入缴纳通知书》。逾期不缴纳罚款的，本局将根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

如不服本处罚决定，可以在收到本决定书之日起60日内向宁波市海曙区人民政府申请行政复议；也可以在收到本决定书之日起6个月内直接向宁波市海曙区人民法院起诉，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本局将依法申请人民法院强制执行。

宁波市海曙区医疗保障局

2021年11月25日