海医保执罚决字〔2021〕第003号

当事人：宁波海曙开心堂中医门诊部有限公司。地址：宁波市海曙区鼓楼街道孝闻街120号；营业执照统一社会信用代码：91330203MA2GTMEX27；负责人：洪剑波；居民身份证号码：330203********1814；性别：男；民族：汉族；联系电话：138****6477。

2021年9月2日，执法人员李智渊（执法证号0201792020090587）、高敏（执法证号0201792020090593）在对宁波海曙开心堂中医门诊部有限公司进行检查时发现，该门诊部存在冒用医保医师李清波账号上传医保结算数据的违法、违规行为。当事人的行为涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条（七）规定，执法人员经局领导批准后予以立案调查。

经查明，当事人于2021年5月19日、2021年7月16日、7月23日、7月24日、8月1日和8月14日冒用医保医师李清波账号上传医保结算数据，共计违规医保结算费用1821.78元，其中2021年5月19日409.75元，2021年7月16日、7月23日、7月24日、8月1日和8月14日1412.03元，属于造成医疗保障基金损失的其他违法行为（《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条（七））。

另查明，2021年5月19日当事人的违法、违规行为已被海曙区卫生健康局予以行政处罚；而2021年7月16日、7月23日、7月24日、8月1日和8月14日当事人的违法、违规行为属于《宁波市行政处罚自由裁量权行使规则》第十二条（六）规定的从重情形。

上述事实主要证据如下：

1、现场稽核检查记录；

2、现场录像；

3、调查（询问）笔录；

4、视频监控；

5、医保结算数据；

6、宁波市海曙区卫生健康局行政处罚决定书。

根据以上查明的事实，本局于2021年10月18日向当事人送达了《行政处罚告知书》（海医保执罚告字〔2021〕第003号），告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据及内容，并告知当事人依法享有的权力。当事人表示放弃陈述、申辩权力。本局认为，当事人冒用医保医师账号上传医保结算数据的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条（七）的规定。

现依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条（七）规定：定点医药机构存在造成医疗保障基金损失的其他违法行为，责令退回相关违规费用，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。因2021年5月19日当事人的违法、违规行为已被海曙区卫生健康局予以行政处罚人民币贰仟元整，故不作二次处罚；而2021年7月16日、7月23日、7月24日、8月1日和8月14日当事人的违法、违规行为属于《宁波市行政处罚自由裁量权行使规则》第十二条（六）规定的从重情形，本局决定对当事人作出如下行政处罚：

1、责令退回壹仟捌佰贰拾壹元柒角捌分；

2、罚款人民币贰仟捌佰贰拾肆元零陆分。

上述罚款，当事人应当自收到本处罚决定书之日起15日内（末日为节假日顺延），将罚款缴至“宁波市海曙区财政局非税资金专户”，具体缴纳情况详见《非税收入缴纳通知书》。逾期不缴纳罚款的，本局将根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

如不服本处罚决定，可以在收到本决定书之日起60日内向宁波市海曙区人民政府申请行政复议；也可以在收到本决定书之日起6个月内直接向宁波市海曙区人民法院起诉，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本局将依法申请人民法院强制执行。

宁波市海曙区医疗保障局

2021年10月18日