2020年我区医疗保障工作总体思路是：2020年是实现脱贫攻坚“两个确保”和全面建成小康社会的决胜之年，也是海曙区医疗保障工作全面启程、整体发力的突破之年。我们将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，认真贯彻区委区政府的决策部署，不忘初心、牢记使命，始终遵循“以人民为中心”的发展思想，坚持“稳中求进、实事求是”的工作总基调，着力深化制度改革、惠民便民、基金监管，以机关党建、党风廉政建设、“最多跑一次”改革为抓手，打造一支“忠诚、为民、勤勉、廉洁”的医保干部队伍，为海曙区高质量建设国内一流强区作出贡献。具体强化以下几方面工作：

（一）强化政治引领，锻造忠诚为民勤勉廉洁医保队伍

1、进一步强化政治思想学习。加大学习宣传贯彻十九届四中全会精神力度，扎实学习《中国共产党章程》《党规》《条例》，把握精神实质，始终以理论上的清醒和坚定保持思想上、政治上的清醒和坚定，将全面从严治党落到实处。

2、进一步将党建与业务工作相结合。完善“医路相伴”党建品牌，聚焦“两不愁、三保障”目标，大力推进险种合并、民生实事、打击欺诈骗保等，将机关党建与中心工作融合，发挥党建引领和党员干部的模范带头作用。

3、进一步推动机关党建规范化建设。对党支部组织建设、党员教育管理、组织生活、党内民主与监督、中心组学习记录、党支部会议记录等机关党建方方面面工作进行全面规范，做好“三会一课”常态化制度化。

4、进一步营造风清气正、干事创业的良好氛围。深化医疗保障领域“最多跑一次”改革，全面推进“一窗受理”、局领导“陪办制”、科室长轮值制；组织“医路相伴”党员志愿服务队走进社区、学校、企业，提供政策咨询、开展志愿服务，打造“忠诚、为民、勤勉、廉洁”的医保干部队伍。

（二）深化制度改革，织密医疗保障网

5、推进生育保险和医疗保险合并实施，统一参保登记、统一基金征缴、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，维护职工的合法权益。

6、积极配合推进医保基金总额预算管理、住院按病种（病组点数法）、门诊按人头包干和床日付费等复合式支付方式改革，推进特定领域支付方式改革创新,引导居民基层看病就近看病。

7、落实新版定点医药机构协议管理。做好新年度医保定点机构申请纳入工作，对两定机构坚持公开透明、择优定点、动态管理的原则，利用定点医药机构电子地图定位技术引导定点医药机构合理布局。

8、落实大病保险相关政策。按照“分类筹资、统收共济、片区管理、盈担共亏、转账核算”的资金管理模式，配合市级经办机构做好各项考核工作，提高商保机构承办服务管理效能。

9、做好国家新版药品目录落地实施。严格执行国家新版药品目录，维护参保人员用药权益。完善智能监控系统、费用审核工作制度》和《业务流转规定》，加强对规定有限定支付范围药品的审核支付。

10、规范药品（耗材）招标采购。根据省市统一部署，做好国家“4+7”药品集中采购试点的落地工作。配合制定药品价格比较体系，规范医保价格支付行为。

（三）深化惠民便民，提高群众获得感

11、配合做好健康保障完善行动。做好城乡居民医保慢性病门诊保障制度的落地，做好省政府慢病实事工程验收迎检工作。落实好长护保险试点机构的协议管理、重度失能人员待遇核定，日常费用复审以及长期护理保险制度试点实施效果的评估工作。

12、健全医疗救助保障体系。聚焦“两不愁、三保障”目标，着力解决因病致贫、因病返贫问题。推进医疗救助信息化建设，实行救助对象动态管理，加快推进即时结报一站式服务。强化大病保险管理，优化服务流程，提高服务效率和办理便利度。

13、扩大异地就医直接结算覆盖范围。推动全部有住院业务的定点医院和有意愿加入的社区卫生服务中心、乡镇街道卫生院接入国家和省异地就医结算系统，方便群众异地就医。

14、打造窗口“零等候”新常态。规范工作制度、延伸窗口服务，提高经办能力，提升群众满意。严格执行首问责任制、局长陪伴制、业务小组学习等制度。通过窗口“考级制”，增强业务本领。推行“一窗通办、集成服务”，深化区、镇乡街道两级联办，将更多业务下沉至基层平台，不断满足群众就近办需要。

15、加快“医路相伴”志愿品牌建设。以“最多跑一次”改革为抓手，优化浙江政务网应用体验，做到办理事项“八统一”。推进电子社保卡和电子健康卡“两卡融合、一网通办”。充分运用浙江省政务服务网和“浙里办”App建设成果，让参保人足不出户一键办结。对服务大厅“好差评”评价系统开展标准化改造，实现评价结果实时推送，做到线上全覆盖、线下全联通、数据全汇聚、结果全公开的服务评价体系。

（四）深化基金监管，管好群众救命钱

16、加大打击力度，巩固稽核检查高压态势。高效推进基金监管三年行动计划，打击欺诈骗保专项行动、“督院问保”专项行动。开展药店专项整治“回头看”，建立医保监管统计反馈机制，探索构建信用评价机制。引入会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与基金监管工作，提升监管的专业性和精准性。

17、开展医保基金行政监督检查，加强内部风险防控。从业务运行、财务管理、信息系统、稽核内控等方面全面梳理医疗保障基金内控风险点，对各经办环节特别是资格核准、费用的审核、稽核检查、待遇支付等环节重点实施监督检查。

18、推进智慧医保建设，高质量开展智慧监管。充分利用智慧医保信息系统，将医保智能监管系统嵌入到医保领域全流程，做到“事前提示、事中提醒、事后处置”。以“智能提醒、智能判断、智能审核”为抓手，建立健全数据筛查、风险预警、疑点核查机制，积极推进智能监控系统项目落地

19、完善综合协调机制，落细落实协同监管职责。推动和完善基金监管工作联席会议制度，统筹推进基金监管重大行动开展、重大案件查处等工作，实现基金监管全链条无缝衔接。建立由医保行政部门牵头，卫健、公安、市监、审计等有关部门参加的综合监管协调机制，构筑大监管格局。建立健全联合行动、“一案多查”、“一案多处”工作机制，规范工作流程。统筹开展欺诈骗保重大案件、专项治理活动的组织实施。

20、培育医保行业组织，大力发挥行业监管力量。积极培育医保行业组织，推动建立医保医师、零售药店、民营医院、医保从业人员等行业组织，引导行业自我管理、自我约束、自我规范，形成自律约定，规范行业运营。积极吸纳行业组织合理化意见，充分发挥其作用。

21、动员各界力量，凝聚社会监管合力。鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金监管，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。扩大医疗保障基金社会监督员队伍，聘请人大、政协、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、医疗保障待遇享受人员等进行广泛和深入的监督。适时曝光违反医疗保障法律法规的典型案例，公布医保基金监管和专项治理成果。