一、前言

2024年7月31日7时许，位于宁波市海曙区横街镇的宁波宁太酒业有限公司调配池清洗作业时发生一起气体中毒事故，造成一人死亡，一人受伤，直接经济损失约200万。

事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，海曙区人民政府委托区应急管理局牵头成立了由区应急管理局、海曙公安分局、区总工会、区人社局、横街镇等相关部门和人员组成了区政府事故调查组，对事故进行调查，事故调查还邀请了区监委（区纪委）派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，对事故发生的经过、原因进行了分析，对事故的性质和责任进行了认定，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。同时，对事故暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

二、基本概况

（一）事故单位情况

宁波宁太酒业有限公司（以下简称：宁太酒业），统一社会信用代码：91330203MA2CMX5W55；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2019年4月；法定代表人：施某君；公司股东：胡某军持股比例70%、施某君持股比例30%，胡某军和施某君是夫妻关系；公司实际控制人：胡某军；经营范围：食品生产（含酒类）；住所：浙江省宁波市海曙区横街镇溪下村。该公司另一个名称为宁波宁泰酿酒有限公司，其法定代表人是胡某成，成立于1982年，股东是胡某军，持股比例100%，公司的实际控制人，胡某成与胡某军是父子关系，两个公司实际上就是以胡某军为实际控制人的家族公司，因宁波宁泰酿酒有限公司成立早于宁太酒业，用工合同都是以此公司名称签订的，在后期的发展中为了公司业务开展的需要，于2019年申领了宁太酒业这个名称的执照，根据公司业务需要使用一公司名称，近期公司业务以及在横街镇劳动人事争议调解中心与死者家属达成的协议书上用人单位的名称都是宁太酒业。

（二）安全管理情况

该公司未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制、未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度、虽然也编制了《有限空间作业现场安全管理制度》、《有限空间人员安全教育培训制度》等规范，也开展了有限空间相关的培训及应急救援演练，但制度停留在纸面上，没有有效的落实下去，有限空间作业管理失管失控，作业审批不规范，审批表上相关人员签字存在乱签代签现象，安全教育培训及应急演练流于形式。现场事故池入口附近未设置安全警示标志和警示说明，本次池内清洗作业未按照有关规定办理作业审批手续，未对作业调配池进行强制通风和气体成分及浓度检测。

（三）设备设施及工艺情况

事发过滤车间内现有发酵罐6台，过滤装置一台，黄酒调配池8个。过滤车间主要工艺如下：清洗调配池，清洗干净后，按不同配置要求加入食用酒精、水、白糖、焦糖色等进行配比，配比完成后，通过过滤装置进行过滤，把过滤后的产品进行检测，检测合格后进行杀菌再罐装。

（四）伤亡人员基本情况

死者，毛某某，男，浙江宁波人，55周岁，身份证：*，住址：*。于2024年3月13日招聘到该公司，主要从事配酒过滤的工作。

伤者，林某国，男，浙江宁波人，60周岁，身份证：*，住址：*。公司的退休工人，于5月份被公司返聘协助做一些管理工作。

三、事故情况

（一）事故经过和应急情况

2024年7月31日7时不到，公司员工毛某某、韩某某到事故发生过滤车间进行过滤作业，毛某某先在3号调配池边上用水管往池子里注水，同时开启抽水泵再把水抽出来，7时许韩某某离开车间到酒厂门口去拉需要过滤用的原料，7时5分许再回到该车间时发现毛某某躺在3号调配池里面，韩某某立即大声呼救，公司员工林某国、李某某听到呼救后先后赶到事发现场，林某国先到现场后呼叫毛某某不应，林某国和韩某某先后顺着架在池子口上的人字梯进入池子里准备营救，林某国下到池子底部去抱毛某某，韩某某两腿站在梯子上准备接应，结果还没等林某国把毛某某抱起来，林某国也晕倒在里面，韩某某见状赶紧爬了上来，此时员工李某某等也赶到现场，见此情形赶紧给总经理胡某军打电话报告，胡某军立即往厂里赶同时嘱咐不要贸然下去施救，其他员工随即拨打了119和120，同时安管员林某定带着空气呼吸器等设施先后到了事发现场，7时10分许，李某某带好空气呼吸器等防护设施进入池子，在大家的配合下把林某国救了上来，随后消防员及120赶到现场，消防员把毛某某救上来，7时40分许由120把两名伤者送往海曙普济医院救治。毛某某于8月19日因救治无效死亡，林某国目前宁波明州医院重症康复中心接受治疗，除了记忆力有所减退外，生命体征平稳。

接报后，区应急管理局、海曙公安分局横街派出所和横街镇等单位立即派员赴事故现场，组织事故救援、现场勘查。

（二）事故现场情况

1.车间现场情况：

本次发生事故的有限空间为3号调配池，该池深约2米、宽约1.5米、长约6米，一个0.6米宽的方形出口。现场4号至8号池区域设置有一张有限空间作业告知牌和一张有限空间作业管理制度，发生事故的3号池附近未设置相关的警示标志、风险告知牌与作业告知牌，车间内也未张贴相应的安全技术操作规程，未按规定要求配备相关的安全防护设备。

事发现场平面布置示意图如下:

2.现场检测情况：

发生事故后经第三方检测机构宁波甬安安全科技有限公司现场实际检测3号、5号、6号调配池（对比分析）中有毒气体和氧气浓度如下：

3号调配池气体检测结果

5号调配池气体检测结果

6号调配池气体检测结果

检测结果表明：酒池中通过微生物代谢、化学反应及环境因素的影响都会产生大量的一氧化碳有毒气体，通过检测未发生事故的5号、6号调配池内一氧化碳浓度严重超标，氧浓度正常，无硫化氢气体；3号调配池因事发后机械通风未检测到一氧化碳，氧浓度偏低，无硫化氢气体，经比对分析3号调配池未通风前一氧化碳浓度严重超标。

四、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

作业人员毛某某违反有限空间作业安全操作规程，在未进行作业审批，未进行作业风险辨识，未进行“先通风、再检测、后作业”的要求下，直接进入有限空间作业导致一氧化碳中毒事故发生，施救人员林某国在未做好个体防护的情况下盲目施救，造成伤亡扩大。

2.间接原因

企业安全生产主体责任落实不到位，安全管理混乱，安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制落实不到位，员工安全培训教育开展流于形式，从业人员安全意识淡薄；有限空间作业安全管理失管失控，有限空间作业应急演练流于形式，员工有限空间应急救援知识和技能缺乏，发生事故盲目施救。

横街镇应消站溪下片组对企业履行主体责任情况的监督检查不到位，未及时发现企业安全教育培训特别是有限空间的安全教育流于形式的问题。

（二）事故性质

经调查认定，该起事故是一起因违章作业、施救不当造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1.毛某某，自我安全防护意识淡薄，违反有限空间作业安全操作规程，在未进行作业审批，未进行作业风险辨识，未进行“先通风、再检测、后作业”的要求下，擅自进入有限空间作业导致一氧化碳中毒事故发生，对事故的发生负有直接责任，鉴于毛某某已死亡，故不予追究。

2.宁太酒业，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，对有限空间作业安全管理失管失控，制定的《有限空间作业现场安全管理制度》、《有限空间人员安全教育培训制度》等制度仍停留在纸面上，对事故的发生负有责任，建议应急管理部门依法对其实施行政处罚。

3.胡某军，宁太酒业总经理，实际控制人，作为企业的主要负责人，未履行建立健全并落实本单位全员安全生产责任制、组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患等法定的安全生产管理职责，对事故的发生负有领导责任，建议应急管理部门依法对其实施行政处罚。

4.林某定，安全管理人员，未能及时检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，未能有效开展员工安全教育培训及应急演练，对事故的发生负有一定的责任，建议应急管理部门依法对其实施行政处罚。

5.马某某，横街镇应消站溪下片组检查组组长，未正确履行工作职责，对企业履行主体责任方面的问题，特别是对安全教育培训方面存在的问题监督检查不到位，建议横街镇人民政府依据有关规定对其作出处理，并将处理结果上报区人民政府。

六、事故防范和整改措施

这是一起因违反有限空间作业安全操作规程、施救不当造成的一般生产安全责任事故。全区各生产经营单位，特别是全区有限空间企业要引以为戒。

（一）宁太酒业等有限空间企业，要深刻吸取事故教训，认真落实《工贸企业有限空间作业安全规定》（应急管理部令第 13 号）要求，大力推进监护制实施，严格落实作业审批制度，坚决防范有限空间作业事故发生。

（二）横街镇等属地镇乡街道，对本辖区有限空间企业进行一次检查，消除隐患，并督促重点企业开展专家指导检查，切实提高隐患排查整改针对性、专业性和有效性。切实要做到守土有责，并针对本次事故认真开展“举一反三”工作，加大事故警示宣教力度和督促检查力度，及时消除生产安全事故隐患，杜绝此类事故发生。

（三）各职能单位，要不断加强对行业单位的监督管理，切实督促行业单位履行安全生产主体责任，强化安全意识，完善安全制度，加强安全教育管理，完善安全防护措施，提高安全生产水平，确保安全生产。

宁波市海曙区宁波宁太酒业有限公司“7•31”

一般气体中毒事故调查组