2021年9月22日20时30分许，在海曙区望春街道宁波市疾病控制中心迁建项目工地现场，1名工人在实施支撑梁切割作业时被倾覆的支撑梁砸中死亡，直接经济损失约128万元。
事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，海曙区人民政府委托海曙区应急管理局，牵头成立了由区应急管理局、海曙公安分局、区住建局、区总工会、区人力社保局、区市场监管局和望春街道等单位（部门）相关人员组成的区政府事故调查组，对事故进行调查，事故调查邀请区监委和市住建局派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，对事故发生的经过和原因进行了分析，对事故的性质和责任进行了认定，对事故有关责任单位和责任人提出了处理建议。同时，对事故暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：
一、 基本概况
（一）工程基本情况
工程名称：宁波市疾病控制中心迁建项目；工程地点：海曙区望春范江岸路与机场路交叉口；工程内容：新建1幢综合楼和1幢实验楼。
（二）相关单位情况
1、承包单位：宁波住宅建设集团股份有限公司（以下简称“住宅建设”），住所:宁波市海曙区菱池街11号；经营范围: 汽车货运（限分支机构经营）；承建土木建筑及水、电、卫生设备安装工程，工程地质勘测，建筑设计，地基与基础工程，市政公用工程等；法定代表人: 祁华平；公司类型:股份有限公司；统一社会信用代码：91330200144062059Q。
2、劳务分包：宁波圣宇建筑劳务有限公司（以下简称“圣宇劳务”），住所: 宁波市海曙区集士港镇集仕芯谷4幢405-13室；经营范围: 建筑劳务；法定代表人: 龚志光；公司类型:有限责任公司；统一社会信用代码：91330203784318120K。
3、监理单位：浙江工正工程管理有限公司（以下简称“工正管理”），住所: 宁波市鄞州区高新区菁华路58号君安控股A座2楼8219；经营范围: 土木工程建筑安装监理等；法定代表人:郑锋；公司类型:有限责任公司；统一社会信用代码：91330204144088910G。
1、合同签订情况：2020年12月，住宅建设与宁波市公共工程建设中心有限公司（以下简称“市公建中心”）签订了《建设工程施工合同》。当月，住宅建设与圣宇劳务签订了《建设工程劳务分包合同》，工正管理与市公建中心签订了《施工监理委托合同》。
2、支撑梁切割工艺流程：（1）进场准备（机具准备及人员安全教育）；（2）工作区域警示与维护（在两边用叉车顶住支撑梁悬臂端维持平衡）；（3）绳锯切割机安装及就位；（4）切割范围放样；（5）绳锯机切割；（6）吊装及装车外运。
3、相关方对支撑梁切割的安全管理情况：
（1）住宅建设对支撑梁切割的安全管理情况
住宅建设由技术负责人梁克权全面负责施工方案制定及现场安全管理，制定了《绳锯切割施工方案》并报审，方案对支撑梁切割基本条件、工艺流程和注意事项进行了明确。施工前，项目部对王卫东等切割人员实施了三级安全教育及绳锯切割安全技术交底。9月6日，住宅建设参加了市公建中心组织的支撑拆除专项会议，提出由2个班组轮流使用5台绳锯切割机实施切割。期间，项目部开展了多次检查，对现场支撑梁切割存在叉车未支撑等安全隐患进行了整改。
（2）圣宇劳务安全管理情况
圣宇劳务委派陶基伟作为安全员负责安全管理工作，安全教育以口头提醒为主，入场前未对派遣人员进行必要的安全教育培训并形成书面记录。
（3）工正管理对支撑梁切割的安全管理情况
工正管理审核了《绳锯切割施工方案》，事发前监理人员对切割现场开展了多次安全巡查，其9月16日针对二区支撑切割存在“支撑部位预留长短不一造成不平衡，要求用叉车固定”等安全隐患向住宅建设下发了整改通知并于9月18日复查合格。事发当天，工正管理下发26号《监理通知单》，对第三区负一层支撑切割提出了要求。
（四）死者基本情况
死者王卫东，41岁，河南永城人，于2021年8月18日被圣宇劳务聘为绳锯切割工，事发前担任切割班班长。
二、事故经过及应急救援情况
2021年9月22日17时30分许，在宁波市疾病控制中心迁建项目工地南侧第三区负一层，切割班完成当天作业后正常下班（北侧继续实施夜间混凝土浇筑作业）。晚饭后，切割班班长王卫东自行组织王允刚等3人分两组实施切割作业。王卫东和王允刚一组，王卫东负责切割两个支撑梁断面处的连接钢筋，王允刚负责驾驶叉车支撑、运输支撑梁。20时30分许，王卫东爬上约2.4米高的一根支撑梁顶面继续使用手持电锯切割钢筋，同时叫王允刚驾驶叉车支撑住相邻支撑梁。约30分钟后，钢筋切割完毕，王卫东叫王允刚叉车开走。王允刚驾驶叉车倒行2米时突然发现王卫东站立的支撑梁一侧开始倾斜，同时王卫东从梁面摔至地面，紧接着支撑梁整体开始倾覆至地面，支撑梁将王卫东上半身及头部压住，呼之不应。见状，王允刚立即向项目部报告并呼喊在另一组切割作业的毛岸军，毛岸军拨打了“119”和“120”急救电话。21时20分许，王卫东被从支撑梁下方救出，经“120”医生检查确认当场死亡。居民死亡证明记载：“死亡原因：支撑梁坠落被压身亡。”
接警后，区应急管理局、海曙消防大队、市区两级住建局、望春街道等单位立即派员赴事故现场，开展现场勘查、停工检查和善后处理工作。
三、事故现场情况
经勘查，事故发生于工地南侧第三区负一层，现场情况如下：
（1）支撑梁情况
现场地面可见一根已倾覆的底面朝上呈方形的支撑梁，其一侧面处裸露有两根断口较新的钢筋，底面靠近一侧面处可见4根折断的内嵌角钢。倾覆支撑梁一侧可见一根距地约2.4米的支撑梁（事发前与倾覆支撑梁侧面相连），另一侧可见一根方形角钢支柱（事发前与倾覆支撑梁底面角钢相连。）
（2）地面情况
支撑梁下方地面可见血迹一堆和球鞋一只，紧邻支撑梁停靠有作业叉车一部，地面可见部分绳锯用积水及两只气割气瓶。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
王卫东违反施工方案野蛮施工。王卫东自我安全防护意识淡薄，以手动切割代替绳锯机械切割，在未采取任何安全防护措施的情况下冒险登高实施支撑梁切割作业；切割作业时未按照施工方案实施两部叉车支撑维持平衡，将相连钢筋切断后自行支开支撑叉车，致使支撑梁切断侧失稳倾斜并牵引另一侧支撑梁脱离支柱后整体倾覆，本人从顶面坠落至地面后被倾覆的支撑梁挤压致死。
（二）间接原因
一是圣宇劳务对派遣人员安全教育培训缺位。圣宇劳务未对劳务派遣人员进行必要的安全教育培训并形成记录，未督促教育作业人员认真遵守项目部作息规定及切割作业方案。
二是王卫东组织夜间加班未向项目部报备，致使项目部安全管理人员未能及时发现并消除切割现场存在的支撑不到位、无防护措施的安全隐患。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
1、王卫东：安全意识淡薄，违反作息规定擅自组织作业未报备，致使现场安全管理失控；违反施工方案规定使用手动切割代替绳锯机械切割，对切割现场存在的支撑不到位、无防护措施的风险未引起足够重视，导致本人被失稳支撑梁砸中身亡。王卫东对事故的发生负直接责任,鉴于其已死亡，不予追究。
2、圣宇劳务：未对劳务派遣人员进行必要的安全教育培训并形成记录，未督促教育作业人员认真遵守项目部作息规定及切割作业方案。圣宇劳务对本起事故负有主要责任，建议应急管理部门依法对其实施行政处罚。
3、龚志光：圣宇劳务主要负责人，未切实履行主要负责人安全管理职责，对公司安全生产教育培训不到位等行为失察失管。龚志光对此次事故负领导责任，建议应急管理部门依法对其实施行政处罚。
（一）深刻吸取事故教训。这是一起因安全教育培训不到位引起的生产安全责任事故。圣宇劳务等劳务单位要切实履行安全生产管理职责，坚决杜绝劳务分包只派不管、安全教育培训走形式等情况的发生，要经常督促劳务人员认真遵守施工单位作息制度及安全管理规定，要多用带血的事故案例提高作业人员安全教育培训实际效果，杜绝各类冒险作业行为。住宅建设等施工单位要进一步加强作业组织管理，杜绝加班作业安全管理失控；要进一步细化专项施工方案，把牢安全关并严格按施工方案施工。市公建中心等建设单位要合理安排工期。工正管理等监理单位要进一步加大督促巡查力度。各有关单位多方合力，杜绝类似事故再次发生。
（二）认真开展排查治理。建设等行政主管部门要根据职责部署横梁切割事故隐患排查治理，督促有关单位认真落实安全生产主体责任，制定科学安全的施工方案并严格按方案施工，强化事故隐患排查治理、落实关键岗位人员到岗履职、认真开展安全教育培训，依法查处建筑施工领域安全生产违法违规行为，确保施工安全。